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〔自由時報記者王昶閔、魏怡嘉／台北報導〕衛生署昨日上網公布愛滋器捐事件完整調查報告，主要點出台大醫院人為與作業八大疏失，其中披露台大的器捐協調師曾與兩位醫檢師通話，但溝通不順、雙方有「不良情緒反應」，缺乏團隊合作與溝通；另檢驗單上寫ＨＩＶ紀錄56.7(-)（陰性），數據高於陽性標準值一卻列陰性，若協調師有受完整訓練，應可避免錯誤。

調查報告也指出，該名愛滋器捐者在八月二十三日墜樓腦死，二十四日台大協調師將錯誤檢驗結果上傳至器捐移植登錄中心系統。二十四日到二十五日間，台大與成大醫院分別將器官植入五人體內，二十六日台大發現錯誤後緊急通知成大，但二十七日登錄中心才接獲成大醫院通報，衛生署聯絡台大了解事件經過。顯示台大醫院事發後未主動通知衛生署。

報告披露 協調師與醫檢師溝通不良

報告披露，台大器捐協調師曾與兩位醫檢師通話，但肇因於雙方習慣的報告格式不同，醫檢師也認為協調師態度不佳，因而把查詢電話交由另一名醫檢師回覆，非專業表現。另外，醫檢師口頭報告愛滋陽性檢驗結果時，未特別強調或提醒，凸顯台大檢驗醫學部員工專業訓練與管理不足，台大器官捐贈小組、器官移植小組與檢驗部門間，缺乏團隊合作與溝通。

台大醫院院長陳明豐說，事件發生後，他已出面公開道歉，並積極檢討與改善相關流程。但他也表示，報告有部分陳述不符合台大現況，台大將循行政程序向衛生署說明。

該報告也追究台大器官捐贈小組前負責醫師柯文哲責任。報告指出，台大醫院針對重大檢驗呈現出異常值，部門間缺乏訊息警示與後續通報機制。柯文哲對摘取器官的各項檢驗、相關醫囑及開單均未親自參與，亦未親自判讀檢驗結果，明顯違反醫師法規定。

柯文哲昨日對調查報告批評，衛生署通篇報告都在檢討別人，欠缺自我反省能力。他坦承自己有錯誤，但衛生署指責台大作業疏失，卻又不提出官方規範版本。他個人犧牲若無法促成改革，只是讓衛生署推卸責任，那就不值得。

邱文達表示衛生署確有政策責任

昨日有多位立委為柯文哲抱屈。衛生署長邱文達表示，衛生署有「政策的責任」，但對於柯文哲質疑未審先判，邱文達則指出，調查小組有赴台大醫院現場進行調查，也有問過柯文哲本人，柯文哲要答辯，主要在衛生局的醫師懲戒委員會，而非調查委員會。